V pondelok sme vám priniesli príbeh pacientky s rakovinou krčka maternice – pani Martiny Duchoňovej, ktorej poisťovňa odmietla uhradiť liek. Zaujímalo nás, čo na to hovorí Asociácia na ochranu práv pacientov AOPP. Prezidentke Márii Lévyovej sme preto položili nasledujúce otázky.
Človek, ktorý až tak podrobne nesleduje zdravotnícke zákony by sa mohol opýtať, prečo vôbec existujú lieky na výnimku a špeciálne pri onkologických pacientoch. Prečo ťažko chorí ľudia nemôžu mať automaticky uhrádzané lieky zo zdravotného poistenia?
Pri opakovaných novelách zákonov majú problém sa v nich orientovať odborníci, a nie to bežní ľudia. Lieky na výnimku sa schvaľujú nie len pre onkologických pacientov, ale aj pri iných diagnózach, ak je to drahý liek, prípadne nekategorizovaný liek, keď výrobca z rôznych dôvodov nechce, aby liek vstúpil na náš trh ako kategorizovaný liek. Asi nie je štát na svete, kde by každému pacientovi boli uhradené všetky lieky, aj tie, ktoré sú finančne veľmi nákladné. V rámci štátov EÚ však majú v štandardnom úhradovom režime zahrnutých viac moderných liekov, ktoré sú uhrádzané a dostupné pre všetkých pacientov na základe indikácie lekára. Na Slovensku sme sa ocitli na chvoste. Naša krajina tak podľa výsledkov analýzy zaradenia onkologických liekov do štandardných úhrad výrazne zaostáva za porovnateľnými krajinami regiónu. Na Slovensku bolo koncom februára 2020 hradených z celkového počtu 93 registrovaných liekov len 33 percent z nich, teda 31 prípravkov. To sú údaje z analýzy Asociácie inovatívneho farmaceutického priemyslu. Ocitli sme sa na chvoste rebríčka a lepšia dostupnosť liekov je už pomaly aj v Rumunsku a Bulharsku.
Prečo, ak ošetrujúci lekár – onkológ, napíše žiadosť, nemá poisťovňa automaticky povinnosť uhradiť liek? Prečo ešte poisťovňa robí rozhodnutie, či danému pacientovi liek na rakovinu uhradí alebo nie?
Zdravotné poisťovne majú aj zákonom stanovené pravidlá svojho fungovania, ktoré im nastavil štát a tie sú často menené aj na základe toho, koľko je štát ochotný investovať do zdravotníctva, napríklad v rámci odvodov za poistencov štátu – teda dôchodcov, matky na materskej a deti, čo je väčšina poistencov, no odvody štátu sú o polovicu nižšie ako napríklad v Česku a náklady na zdravotnú starostlivosť z roka na rok narastajú. Žiaľ, prejavuje sa to na dostupnosti inovatívnych liekov. Zákon o cenách liekov stanovuje, za akých podmienok poisťovňa môže, no nemusí, uhradiť liek pacientovi na výnimky. Novela zákona o úhrade liekov zaviedla od 1. 8. 2022 pre zdravotné poisťovne povinnosť uverejniť na webe kritériá, podľa ktorých sa riadi pri schvaľovaní výnimiek. Aktuálne preto každá zdravotná poisťovňa uverejňuje na svojom webe všetko k úhrade liekov na výnimku.
Angažovali ste sa aj vy ako Asociácia na ochranu pacientov v tomto pre pacientov naozaj závažnom probléme?
My z Asociácie na ochranu práv pacientov SR a z pacientskej organizácie NIE RAKOVINE, sme trvali na tom, aby spomínané kritériá, podľa ktorých sa riadi poisťovňa pri schvaľovaní výnimiek, boli uverejnené na webe. Mali sme očakávanie, že to pomôže pacientom zorientovať sa a pripraviť sa na prípadnú potrebu lieku na výnimku. Spolu s povinným uverejňovaním počtov schválených a zamietnutých žiadostí raz za tri mesiace, to mohlo byť určitým odlíšením, na podklade čoho sa pacienti rozhodujú pri zmene zdravotnej poisťovne. Žiaľ, pre väčšinu pacientov sú uverejnené kritériá takmer španielskou dedinou. Sú napísané ťažkým odborným jazykom, ktorému rozumie zvyčajne iba lekár. Potom sú tu postupy, podľa ktorých Ministerstvo zdravotníctva SR posúdi, či je medicínsky správne liek v neregistrovanej indikácii použiť, čiže akoby dočasne registruje a potom to isté ešte raz overí poisťovňa. Systém je byrokratický a náročný a bolo by ho potrebné zmeniť. Upozorňujeme na to dlhodobo. Nemôže to fungovať tak, že výnimky sa nesmú schvaľovať, pretože je rozpočet vyčerpaný. Mnohým pacientom ide o život. Na to by politici mali myslieť nie len pred voľbami, ale aj po voľbách, pretože je potrebné, nastaviť systém úhrad za život zachraňujúce lieky tak, aby nebol nespravodlivý a diskriminačný.
Funguje to tak aj v zahraničí, že existujú lieky na výnimku, o ktorých poisťovňa rozhodne, či ich onkologickému pacientovi uhradí alebo nie?
Vyspelé zdravotné systémy, ktoré nie sú podfinancované majú viac dostupných život zachraňujúcich liekov a fungujúna báze zohľadnenia odborných stanovísk a medicínskych indikácii. O schválení liečby rozhodujú odborné komisie v spolupráci so zdravotnými poisťovňami. Aj naše zdravotné poisťovne by uvítali, keby bolo v systéme viac zdrojov, aby neboli tými, ktorým doslova ostáva čierny Peter v rukách.
Za pacientov by sme uvítali nahradenie úhrady na výnimku systémom nárokovateľnej individuálnej úhrady. Tak, aby bolo jasné, ktoré podmienky sú povinné na to, aby pacient dostal liek na individuálnu úhradu. Tých alternatív a foriem na schvaľovanie individuálnej a finančne náročnej liečby je viac. Kým však uzrú svetlo sveta, nemali by ani kompetentní zatvárať oči pred tým, že už v súčasnosti sú tú pacienti, ktorí bojujú o život a je im potrebné podať urýchlene pomocnú ruku – liečbu, a to aj na strane štátu, urýchleným dofinancovaním zdravotníctva. Nepostačuje iba legislatívna úprava o zrušení percenta na výnimkové lieky na tento rok.
Viera Mašlejová
Foto: P. F., AOPP, SITA
